История лечения грыж
Упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н. э. ), Галена (I век до н. э. ), Цельса (I век до н. э. ) и др. авторов. В частности Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врожденные "ворота", назвав ее hernia. Оперативные пособия того периода были примитивны и калечащи. При паховых грыжах, например, производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия) суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путем прижигания каленым железом. Операции подобного рода нередко заканчивались трагически для пациентов.

В средние века лечением грыж занимались преимущественно цирюльники, a также так называемые " кильные лекари" или "грыжесеки". Разумеется очень высокой оставалась летальность после операций проведенных такого рода шарлатанами.

Прогресс в хирургии в России и других странах связан с появлением методов обезболивания и внедрением асептики и антисептики.

Одними из первых занимались изучением анатомических взаимоотношений паховых и бедренных грыж A. Cooper(1804), F. Hesselbach (1816), C. Langenbeck (1821), П. Заболоцкий (1855).

Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 г. L. Championniere во Франции. В России первую операцию при паховой грыже произвел А. А. Бобров в 1892 г. Принципиальные основы современного пахового грыжесечения связаны с именами Е. Bassini (1887), Postemski (1887), Wolfer (1892), Girard (1894), С. И. Спасокукоцкого (1902).

Понятие "грыжа"
Наружной грыжей живота называется хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия ("слабые места") в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. "Слабыми местами" могут быть естественные анатомические образования, например пупочное кольцо, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и др. , "слабые места" могут возникать вследствие травм, операций и различных заболеваний. Внутренними называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

К понятию "грыжа" приближаются понятия "эвентрация" и "выпадение". Эвентрация - остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за ее пределы. Эвентрации бывают врожденными, травматическими и послеоперационными. Выпадение (prolapsus)- состояние при котором происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например выпадение матки через влагалище. Основным отличием грыжи от эвентрации и выпадения является наличие грыжевого мешка.

Элементы грыжи
Грыжа состоит из следующих элементов:

Грыжевые ворота - врожденное или приобретенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой щелевидной треугольной или неопределенной. Размеры грыжевых ворот также очень вариабельны: от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20-30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах прямых мышц живота.

Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки вследствии денервации атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространенная атрофия мышц передней брюшной стенки вследствии операционной травмы иннервирующих их нервных волокон.

Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку , тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело - наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей. Верхушкой называют дистальную часть мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. К его стенкам могут припаиваться внутренние органы. Наружная стенка грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями ( подкожная клетчатка, оболочки семенного канатика и т. д. ), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость мешок остается на месте.

Величина грыжевого мешка широко варьирует, от небольших при начальных формах образования грыжи и достигать больших и даже огромных размеров при длительном ее существовании.

Грыжевое содержимое может быть представлено любым органом брюшной стенки. Но наиболее часто грыжевое содержимое представлено подвижной петлей тонкой кишки.

Классификация грыж
Согласно анатомической классификации различают паховую, бедренную, пупочную грыжу и грыжи белой линии живота. К грыжам редких локализаций относятся грыжи спигелиевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

По этиологии различают врожденные и приобретенные грыжи. В свою очередь, среди приобретенных грыж различают послеоперационные грыжи, рецидивные, травматические и невропатические.

Клинически различают вправимую (свободную) грыжу, при которой грыжевое содержимое свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Под воздействие различных механических раздражителей возникает асептическое воспаление грыжевого мешка, которое влечет за собой образование спаек между органами брюшной полости и стенками грыжевого мешка и как следствие, возникновению невправимой грыжи.

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа, требующая немедленного оперативного вмешательства. Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергается сдавлению в области его шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленных органов. Ущемление содержимого грыжевого мешка может иметь различный механизм. Чаще всего при внезапном повышении внутрибрюшного давления происходит кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренностей. Затем грыжевые ворота сокращаются до обычных размеров и внутренности не успевают вернуться в брюшную полость. Такое ущемление называют эластическим. Другой вид ущемления- каловое наблюдается в основном у пожилых людей. В петле кишки, попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается все больше содержимого, которым в конце концов сдавливается отводящая петля кишки с питающими ее сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро , чем эластическое.

При сдавлении сосудов брызжейки в ущемленных петлях вначале развивается отек. Явления венозного застоя и экссудации приводит к скоплению в полости грыжевого мешка прозрачной жидкости, которая приобретает геморрагический характер. Некротические изменения в ущемленной петле кишки сопровождаются проникновением бактерий через кишечную стенку и инфицированием "грыжевой воды". она мутнеет приобретает специфический каловый запах. Если такому больному вовремя не оказать помощь, может наступить летальный исход вследствии кишечной непроходимости и перитонита или, что бывает значительно реже, гнойно-некротический процесс в грыжевом мешке распространяется на другие ткани , вовлекая подкожную клетчатку и кожу. В этом случае формируется флегмона грыжевого мешка, а после ее вскрытия кишечный свищ.

Очень важным обстоятельством, которое может привести к трагической ошибке при определении степени жизнеспособности ущемленной в грыжевом мешке стенки кишки, является то, что некротические изменения в ней начинаются со стороны слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кишки остается еще неизмененным. В этих случаях ослабление перистальтики ущемленной кишки, отсутствие пульсации сосудов, наличие темных пятен на ее серозной оболочке должны насторожить хирурга и вызвать у него сомнения в жизнеспособности ущемленного отрезка кишки.

Атипичными формами ущемления являются пристеночное (рихтеровское), ретроградное и грыжа Литтре. При пристеночном ущемлении в грыжевой мешок попадает не вся петля кишки а лишь часть ее стенки по протибрызжеечному краю. При ретроградном ущемлении ущемляется не только брызжейка находящейся в грыжевом мешке, но, что особенно, брызжейка кишки, находящейся в брюшной полости.

Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре.

Оперативное лечение грыж
Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.

При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи ее патогенез, состояние тканей передней брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует 5 основных методов герниопластики:

• фасциально-апоневротическая,
• мышечно-апоневротическая,
• мышечная,
• пластика дополнительных биологических или синтетических материалов, (аллоплатика, эксплантация),
• комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Первые два метода объединяются в аутопластические, а остальные два принято называть аллопластическими.

Способов грыжесечения предложенных при паховых грыжах более 80; можно отметить что из них 30 дали новые идеи в оперативном лечении. Различных модификаций , которые применяются , можно привести около 50, и надо отметить что некоторые из них более удачны и целесообразны, чем основные способы.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производят не только апоневрозом, но и мышцами. Принцип мышечно-апоневротической пластики лежит в основе огромного количества оперативных способов, многие из которых в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера, при пупочных - способ Мейо, при послеоперационных грыжах и грыжах белой линии живота - способ Сапежко и его многочисленные модификации.

Важнейшим преимуществом мышечно-апоневротической пластики является то, что дефект брюшной стенки укрепляется мышечной тканью, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления благодаря свойственным ей сократимости и эластичности. Апоневротические ткани в сущности играют лишь пассивную укрепляющую роль. Таким образом, главным условием, определяющим успех операции при использовании мышечно-апоневротической пластики, является сохранении функции мышц, но это удается далеко не всегда. Мышечная ткань очень нежная и легкоранимая. Любые ее перемещения, сдавления швами, расстройства ее кровообращения и иннервации приводят к грубым морфологическим изменениям и нарушению функции. Многие хирурги, разрабатывая способы операций при грыжах увлекаясь целью надежно укрепить грыжевые дефекты путем чисто механических приемов, значительно перемещают слои брюшной стенки, не задумываясь, какие условия возникнут в послеоперационном периоде: сохранят ли ткани свою функцию и способность к регенерации, не нарушится ли принцип однородности сшиваемых тканей. Особенно грубые морфологические изменения происходят в мышцах передней брюшной стенки при использовании способа Сапежко или его модификаций в условиях значительного натяжения сшиваемых тканей. . Это наблюдается при создании широкой мышечной дупликатуры при обширных грыжевых дефектах. Современный наркоз с использованием миорелаксантов создает условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без особых усилий стянуть края даже очень больших дефектов. Однако сразу после операции ткани брюшной стенки оказываются в условиях чрезмерного натяжения, что приводит к изменениям в анатомических структурах передней брюшной стенки, разволокнению или полному разрушению фасциальных влагалищ мышц, рубцовому перерождению апоневроза и к атрофии мышщ.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному вмешательству. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и брызжейку , тромбоз сосудов, отрыв брызжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
введение подкожно 1 мл 0, 1 % раствора атропина;
опорожнение мочевого пузыря;
теплая очистительная клизма;
обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
приподнимание таза.

Возможны различные варианты мнимого вправления. Например, при грубых манипуляциях можно:

отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;
оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;
переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
Наиболее важным этапом при ущемленной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем , после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга.

Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются :

• восстановление нормального розового цвета;
• отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
• сохранение пульсации сосудов брызжейки;
• наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

При малейшем сомнении нужно провести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщенная стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брызжейки. Доказано , что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается со среднесрединной лапоротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапоротомная рана ушивается наглухо.

Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Основные этапы грыжесечения
Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут - от внутренней косой мышцы живота, а наружный - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.

Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.

Четвертый этап пластика пахового канала.

Внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика создает опасность нарушения питания ямчка. недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно травмируют паховую связку и разволокняют ее.

Способ Спасокукоцкого
Этот способ является модификацией способа Жирара. отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришиваются к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени.

Шов Кмбаровского
При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывается таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышцы. для этого первый вкол иглы делают, отступя на 1, 5-2 см кверху от края разреза апоневроза. Игла проходит через вся толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность медиального лоскута апоневроза у самого края. . Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают сверху медиального и фиксируют к нему узловыми швами.

Способы укрепления задней стенки пахового канала.

Способ Бассини
Под семенным канатиком накладывают глубокие швы:
1) между краем прямой мышцы живота и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 швов;
2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы 5-6 полностью ликвидируют паховый промежуток. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы .

Способ Кукуджанова
Накладывают швы;
а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера.
б)между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой.

Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Мак-Вея
Глубокое паховое кольцо формируют путем путем ушивания поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4-5 см для большей подвижности мышечных слоев и соединенного сухожилия, затем поперечную фасцию вместе с этим сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к куперовой связке. Швы накладывают на всем протяжении от лакунарной связки до самых бедренных сосудов. Укладывают семенной канатик и дупликатурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Шолдиса
Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на держалку подвздошно-паховый нерв.

Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее нее. Медиальный листок фасции мобилизуют от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Далее производят восстановление задней стенки пахового канала.

Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают до лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона.

Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью. Укладываю семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемского
Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала.

Способы пластики бедренных грыж

Бедренные грыжи
Способ Бассини Разрез длиной 8-10 см производят параллельно и тотчас ниже паховой связки. обнажают паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. далее выделяют грыжевой мешок. Вскрывают грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка погружают в брюшную полость. грыжевой мешок иссекают и погружают в брюшную полость. Далее сшивают паховую и лонную связки. Второй ряд швов накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Паховые грыжи

Способ Руджи-Парлавеччио
Разрез производят как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы , разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Мышцы отводят кверху, и поперечную фасцию рассекают. Находят и выделяют шейку грыжевого мешка и берут на держалку. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок выделяют и пересекают у шейки. Накладывают швы между паховой и лонной связками. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Круглую связку (семенной канатик) укладывают поверх и производят пластику пахового канала.

Пупочные грыжи

Способ Мейо
Грыжу окружают двумя сходящимися поперечными дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка отсепаровывают от подкожной клетчатки апоневроз на расстоянии 5-6 окружности. Выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое погружают в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок, его края сшивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры.

Способ Сапежко
Производят два продольных окаймляющих разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как в предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вниз и вверх до того места, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются. Брюшину экономно отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Брюшину сшивают кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями N 5-6 , прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, -с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см.

При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать сдавления сосудов и нервов используем соедующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от 2 до 5 редких сквозных П-образных швов, а между ними - отдельные несквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы живота. Второй ряд швов накладываться обычным способом.

Ущемленные грыжи

Клиническая картина ущемленных грыж хорошо изучена и довольно типична. Правильно собранный анамнез и детальный осмотр больного в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Основными симптомами ущемления паховой грыжи являются внезапно возникшая боль в паховой области и появление симптома невправимости грыжи. Характер боли различный. Иногда она умеренная и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симтомом является рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а затем если ущемлена кишка и нарастают явления кишечной непроходимости, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы приобретают зловонный запах.

Ущемление паховой грыжи обычно происходит в наружном отверстии пахового канала, и при осмотре больного именно здесь хирург видит, а затем ощупывает невправимое, напряженное, резко болезненное выпячивание. При его перкуссии определяется притупление, если в грыжевом мешке содержится жидкость и сальник, или тимпанит, если в мешке находится раздутая кишечная петля. Ущемление во внутреннем кольце пахового канала встречается редко и обычно носит характер пристеночного (рихтеровского). Вследствии этого нельзя ограничится обычной пальпацией только наружных грыжевых ворот и при отсутствии грыжевого выпячивания исключить диагноз ущемленной грыжи. У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала. Постоянен симптом Барышникова, который заключается в возникновении или усилении острой, режущей боли в области во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Появление этого симптома объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые максимально суживаются и еще более сдавливают ущемленную кишку, обусловливая появление или усиление болей.

Ущемление кишечной петли в грыжевых воротах - одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Вследствии этого наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдается схваткообразные боли в животе, его асимметрия, усиление кишечной перистальтики ( с "металлическим оттенком") и шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), симптомы шума плеска (Склярова) и Обуховской больницы, симптом Валя. Общее состояние больных в первые 1-2 часа после ущемления остается относительно удовлетворительным, затем оно, особенно если ущемлена кишка, быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, заостряются черты лица, которое выражает страх и беспокойство. Становятся более отчетливыми проявления кишечной непроходимости и перитонита.

Дифференциальную диагностику следует проводить с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом и метастазами опухоли в паховые лимфатические узлы. При невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, и этим объясняются некоторые трудности при постановке диагноза ущемления. однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции. При малейшем сомнении необходимо считать грыжу ущемленной и оперировать больного в экстренном порядке.

При паховом лимфадените воспаленные, болезненные узлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожные покровы над ними гиперимированы, клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг - входные ворота инфекции.

При метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы они имеют плотную консистенцию и почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, кахексия и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки.

По материалам
http://stat.bashedu.ru/