Анатомическая характеристика вен нижних конечностей
Анатомическая характеристика вен нижних конечностей показана на рисунках, сопровождающих соответствующий алгоритм программы.

Нижняя полая вена начинается на правой передне - боковой поверхности IV - V поясничных позвонков и образуется из слияния двух общих подвздошных вен.

Общая подвздошная вена- парная, начинается на уровне крестцово-подвздошного сустава в результате слияния наружней и внутренней подвздошных вен.

Наружная подвздошная вена представляет собой продолжение бедренной вены. Она располагается на протяжении от паховой связки до крестцово-подвздошного сустава. Повторяя ход одноименной артерии, она залегает внутри от нее. Внутренняя подвздошная вена образуется на уровне верхнего края седалищного отверстия из вен, собирающих кровь от органов таза. Располагается позади одноименной артерии.

Вены нижних конечностей делятся на поверхностные, залегающие в подкожной клетчатке и глубокие, сопровождающие артерии.

Поверхностные вены
Большая подкожная вена образуется из дорсальной венозной сети стопы, являясь продолжением медиальной краевой вены стопы. Начинается впереди медиальной лодыжки, следует вверх по медиальному краю большеберцовой кости и переходит на передне- медиальную поверхность бедра, прободает в области hiatus saphenus поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в бедренную вену.

Малая подкожная вена является продолжением латеральной краевой вены стопы, она поднимается по задней поверхности голени до подколенной ямки, где впадает в подколенную вену.

Глубокие вены
Задние большеберцовые вены образуются из слияния медиальной и латеральной подошвенных вен. Направляются проксимально, сопровождая одноименную артерию. Начинаются в области медиальной лодыжки, проходят в голено-подколенном канале и в верхней трети голени сливается с передней большеберцовой веной, образуя подколенную вену.

Передние большеберцовые вены образуются в результате слияния дорсальных плюсневых вен стопы. Перейдя на голень, вены направляются вверх по ходу одноименной артерии и проникают через межкостную перепонку на заднюю поверхность голени. Принимают участие в образовании подколенной вены.

Малоберцовые вены начинаются позади латеральной лодыжки малоберцовой кости, поднимаясь вверх, проходят латерально от задних большеберцовых вен, близко к малоберцовой кости и впадают в заднюю большеберцовую вену.

Подколенная вена располагается в подколенной ямке она ложится латерально и кзади от подколенной артерии. Следуя кверху, подколенная вена пересекает подколенную ямку и вступает в canalis adductorius, где переходит в поверхностную бедренную вену.

Бедренная вена сопровождает одноименную артерию в canalis adductorius, а затем в trigonum femorale, проходит под пахо-вой связкой в lacuna vasorum, где переходит в наружную подвздошную вену. От подколенной вены до места впадения глубокой вены бедра, бедренная вена называется поверхностной. Проксимальнее места впадения ГБВ и до НПВ бедренная вена обозначается как общая бедренная вена. Глубокая вена - самая крупная ветвь бедренной вены и впадает в нее ниже паховой связки.

Техника исследования - дуплексного сканирование вен
При исследовании вен нижних конечностей используют линейные датчики с частотой 5 - 7 Мгц для локации общей бедренной вены (ОБВ), глубокой бедренной вены (ГБВ), поверхностной бедренной вены (ПБВ), подколенной вены (ПВ), большой подкожной вены (БПВ) и глубоких вен голени. При локации подвздошных вен используют конвексный датчик с частотой ультразвука 3,5 МГц.

Обследование необходимо проводить в горизонтальном и вертикальном положениях пациента для выявления трудно фиксируемых патологических венозных сбросов. Обязательным является обследование обеих нижних конечностей. Для того, чтобы улавливать оптимальный венозный сигнал , датчик помещают без давления на кожу над исследуемым сосудом. Регистрация венозного кровооттока осуществляется в проекциях подвздошных, бедренных, подколенных вен, глубоких вен голени, а также большой и малой подкожных вен.

Локационные точки

1. Локация общей бедренной вены - от паховой связки вниз по переднемедиальной поверхности бедра. Ориентир: пульсирующая синхронно с сердечными сокращениями бедренная артерия. Общая бедренная вена располагается глубже и кнутри от артерии и прослеживается на всем своем протяжении.

2. Увеличивая наклон датчика кнутри, выводят устье большой подкожной вены. Проксимальный отдел большой подкожной вены лоцируется на 1-1.5 см кнутри от бедренной вены.

3. Перемещая датчик вниз до уровня отхождения глубокой вены бедра от общей бедренной вены, лоцируют устье глубокой бедренной вены.

4. Поверхностная бедренная вена является продолжением общей бедренной вены и прослеживается на всем протяжении до входа в приводящий канал.

5. Подколенную вену исследуют в подколенной ямке, она распола-гается над одноименной артерией. Ориентир: подколенная артерия.

6. Локационная точка остиального отдела малой подкожной вены находится на 1-1,5 см дистальнее точки выслушивания подколенной артерии, а начального-позади латеральной лодыжки.

7. Передняя большеберцовая вена лоцируется из переднелатеральной поверхности голени между большеберцовой и малоберцовой костями.

8. Задняя большеберцовая вена лоцируется из переднемедиального доступа по краю большеберцовой кости.

9. Малоберцовые вены лоцируются из того же доступа, что и задние большие берцовые. Для их локации датчик смещают ближе к икроножной мышце, ориентируя его кнутри в направлении малоберцовой кости.

Визуализация крупных вен нижних конечностей как правило не вызывает затруднений. По данным литературы задние большеберцовые и малоберцовые вены лоцируются в режиме ЦДК в 98% и 96% случаев, соответственно, а передние большеберцовые вены в 65% случаев (Polak e.a.,1989).По другим данным вены голени визуализируются примерно в 60% случаев (Zwiebel,1992).По нашим наблюдениям удовлетворительная визуализация вен голени достигается примерно в 90% случаев. При этом нужно учитывать, что особенно при патологии вены голени могут спадаться и спонтанный кровотток в них может отсутствовать. В этом случае необходимо лоцировать берцовые вены в режиме ЦДК при дистальной компрессии голени.

Основная патология периферических вен
Ниже приведены основные заболевания вен нижних конечностей на основе классификации А.А.Спиридонова и Л.И.Клионера (1989).

I. Флеботромботическая болезнь

1. Острый венозный тромбоз - от 1 суток до двух недель
2. Подострый венозный тромбоз - от 1 недели до более чем 1 месяца
3. Хронический венозный тромбоз - от месяцев до лет

• ПТФС - постромбофлеботический синдром
• ПТФБ - постромбофлеботическая болезнь
• Хроническая венозная недостаточность
• Хронический флеботромбоз

Уровень поражения указывают исходя из сегментарного разделения вен нижних конечностей :

• Круральный
• Подколенно - круральный
• Бедренно - подколенный
• Бедренный
• Подвздошно - бедренный

II. Варикозная болезнь

III. Врожденные заболевания вен

• Гипоплазия (аплазия) глубоких вен (синдром Клиппеля - Треноне)
• Артериовенозные свищи (болезнь Паркса - Вебера - Рубашова)

IV. Травмы вен

В - режим:

1. Эхонегативный просвет ( может быть слабо эхогенный при медле-нной скорости кровотока,но всегда меньше эхогенности мышц).
2. Гладкая внутренняя поверхность.
3. Стенка очень тонкая до 2 мм
4. В просвете вен выявляются створки клапанов( могут быть не вид-ны).
5. Диаметр вены немного больше диаметра корреспондирующей ар -терии, но не должен превышать ее 2 диаметров.
6. Просвет крупных вен реагирует на дыхательные движения и натуживание.При выполнении пробы Вальсальвы просвет подвздошных и бедренных вен,а так же нижней полой вены увеличивается не менее чем на 15% ( Polak,1991).
7.Компрессивность - способность стенок вены смыкаться при комп -рессии датчиком.

Допплер и ЦДК

1.Спонтанный кровоток в крупных и средних венах.В норме спонтанный кровоток может отсутствовать в мелких венах,таких как вены голени и стопы (Zwiebel ,1992 ).
2.Фазный кровоток, соответствующий дыхательным циклам.
3.Прекращение потока и отсутствие рефлюкса при пробе Вальсальвы
4.Увеличение потока при дистальной компрессии .

Признаки тромбоза вен нижних конечностей
В - режим

1. Утолщение стенки ( до 4 мм. и более ).
2. Просвет не меняется при натуживании и дыхании.
3. Увеличение просвета или реже уменьшение просвета при окклюзированной вене , так называемый симптом "веревки" (Zwiebel ,1992 ).
4. Потеря компрессивности ( сила давления датчика должна быть дос-таточной для деформации просвета корреспондирующей артерии).Это наиболее важный критерий диагностики венозных тромбозов (Polak ,1991 ).Выполняется при поперечном сканировании в В-режиме.
5. Визуализация тромба . При остром тромбозе тромботические массы могут не лоцироваться, но с "возрастом" эхогенность тромба возрастает.Специфичность этого критерия составляет 50-75 % ( Polak ,1991 ).
6. Изменения клапанов: увеличение эхогенности створок , неполное прилежание створок к стенке, снижение подвижности створок, "провал" стенки напротив створок.

Допплер и ЦДК

1. Отсутствие или слабая выраженность спонтанного кровотока ( кроме мелких вен ).
2. Отсутствие фазности .
3. Персистирующая фазность при флотирующем тромбе.
4. Замедление или ослабление прироста кровотока при дистальной компрессии.
5. Рефлюкс (сброс) при проксимальной компрессии или пробе Вальсальвы ,являющийся критерием несостоятельности клапанов .Цветное допплеровское картирование обладает большей чуствительностью в выявлении патологических венозных сбросов по сравнению с допплерографией .
6. Нарушение потока в виде турбуленции и частичного заполнения русла в режиме ЦДК при реканализации .

Использование ЦДК обеспечивает 90-96% чуствительность и 97-100% специфичность при диагностике тромбозов глубоких вен нижних конечностей (Polak ,1991 , Zwiebel ,1992 ).

Функциональные пробы
Проба Вальсальвы

Определению функции клапанного аппарата помогает проба Валь-сальвы, при которой у здоровых людей происходит ослабление вено- зного кровотока при вдохе,полное его исчезновение при натуживании и значительное усиление при последующем выдохе. На высоте пробы Вальсальвы в нормальных условиях отмечается увеличение диаметра вен более чем на 50 %. Правильное выполнение пробы обеспечивает скорость обратного тока не менее 30 см/с. На недостаточность клапа-нов обследуемой вены указывает ретроградная волна крови со скоро-стью на пике не менее 30 см/с и про-должительностью не менее 1 с или с меньшей скоростью, но большей продолжительностью (положительная проба Вальсальвы). Маневр Ва-льсальвы адекватен для крупных вен нижних конечностей, расположен-ных проксимальней подколенной вены.

При скорости обратного кровооттока при выполнении пробы Вальсальвы менее 30 см/с даже не измененный венозный клапан может не закрыться (Van Bemmelen e.a.,1990).При скорости обратного кровооттока 30 см/с и более нормальный клапан захлопывается в течение 0,1 с. Проба Вальсальвы обеспечивает достижение этой скорости в 90% правильного применения только на общей бедренной вене, но не дистальнее (Van Bemmelen e.a.,1990).Поэтому использование пробы Вальсальвы для оценки состоятельности венных клапанов дистальнее общей бедренной вены не обосновано.

Проба проксимальной компрессии

Проксимальная компрессия дает информацию, аналогичную пробе Вальсальвы, и проводится в случае затруднительного выполнения пробы Вальсальвы или при исследовании дистальных отделов вен, когда клапанный аппарат в проксимальных отделах состоятелен, а так же для оценки состоятельности клапанов подколенной вены.

Проба дистальной компрессии

Дистальная компрессия проводится для оценки проходимости вен, расположенных на участке проксимальнее места компрессии и дистальнее места локации. Положительная проба заключается в увеличении скорости антеградного кровооттока не менее чем в два раза по отношению к исходному в момент компрессии и свидетельствует о проходимости тестируемого участка .

Автор:
Куликов В.П.
Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний.
- Новосибирск, СО РАМН. - 1997, 204 с. (электронная версия, с сокращениями)

Источник:
http://www-ic.asu.ru/projects/grant/kulikov/pag8.ru.html