Основные характеристики «идеального» живота:

• плотная подтянутая боковая поверхность туловища и области паха с глубоко очерченной втянутой талией;

• центрально расположенные ткани не напря жены и имеют мягкую выпуклость в подчревной и мягкую вогнутость в надчревной областях;

• в надчревной зоне между краями прямых мышц живота имеется срединный желобок.

Основными компонентами послеродовой деформации передней брюшной стенки являются:

• избыток подкожной жировой клетчатки и (или) кожи;

• расслабленность (перерастянутость) мышечно-фасциальной системы;

• растяжения кожи и(или) послеоперационные рубцы.

Значительное увеличение объема содержимого брюшной полости во время беременности приводит к вертикальному и горизонтальному перерастяжению мышечнофасциального слоя, возник новению диастаза прямых мышц и растяжению кожи. В последующем все эти изменения под вергаются обратному развитию, но в далеко не полной мере. В значительной степени выраженность окончательных изменений тканей зависит от размеров плодного мешка и индивидуальной растяжимости (сократимости) тканей.

Основными показателями анатомофункциональной недостаточности передней брюшной стенки являются:

• наличие и степень птоза мягких тканей;
• толщина подкожного жирового слоя;
• степень расхождения прямых мышц живота;
• состояние кожи (дряблость, наличие рас тяжений кожи и послеоперационных рубцов);
• наличие пупочной грыжи.

Наличие и степень птоза (опущения, провисания) тканей передней брюшной стенки являются важнейшим показателем и во многих случаях характеризуются наличием отвисающей кожно-жировой складки ("фартука"). Последнее чаще всего определяет показания к операции.

В связи с тем, что основной жалобой пациентов при птозе тканей передней брюшной стенки является наличие «фартука», данный клинический симптом является наиболее важным. С учетом этого обстоятельства целесообразно выделить четыре группы пациентов с различной степенью выраженности птоза мягких тканей передней брюшной стенки.

1-я группа: пациенты с умеренным растяжением кожи передней брюшной стенки прежде всего в подчревной зоне без образования «фартука». В этом случае показания к операции возникают в основном при наличии полос растяжения кожи.

2-я группа: наличие в низу живота неболь шой и еще не отвисающей кожно-жировой складки (почти «фартук») в сочетании с дряблостью кожи в надчревной и подчревной зонах. В данной ситуации может быть выпол нена абдоминопластика, однако относительно небольшая степень возможного смещения кожно-жирового слоя брюшной стенки вниз часто не позволяет хирургу ограничиться лишь горизонтальным доступом, а послеоперационный рубец может иметь и вертикальный компонент.

3-я группа: пациенты имеют «фартук» ши риной до 10 см, который располагается в пределах передней брюшной стенки с переходом на боковые поверхности туловища.

4-я группа: ширина «фартука» превышает 10 см, кожно-жировая складка распространя ется на поясничную область и сочетается со складками на задненаружных поверхностях грудной клетки.

В 3-й и 4-й группах пациентов показания к абдоминопластике очевидны, а вариант опе рации определяют с учетом всей совокупности обстоятельств.

Толщина подкожного жирового слоя перед ней брюшной стенки является важным показателем, во многом определяющим риск развития сером и других осложнений в связи с тем, что подкожная жировая клетчатка весьма чувствительна к любой, в том числе к опера ционной травме. Наиболее часто встречаются следующие варианты расположения жировой ткани на передней брюшной стенке:

относительно равномерное;
с преобладанием жировых отложений в боковых отделах туловища;
с концентрацией в центральной зоне по ходу прямых мышц живота.
При минимальной толщине подкожной жировой клетчатки (менее 2 см) риск развития серомы минимален. При умеренной толщине (2—5 см) вероятность развития серомы повышается. При значительной толщине подкожного жирового слоя (более 5 см) риск развития серомы значителен, а эстетические результаты операции ухудшаются. В этой ситуации воз никают показания к проведению предваритель ной липосакции передней брюшной стенки.

Степень расхождения прямых мышц живота определяет величину создаваемой в ходе абдоминопластики дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки. В свою очередь, это определяет степень коррекции окружности та лии, величину смещения пупка в глубину раны при создании дупликатуры апоневроза, а также опасность развития синдрома гиперкомпрессии органов брюшной стенки с возможностью развития отека легких.

Можно выделить несколько степеней расхождения прямых мышц живота. При незна чительной степени дупликатура апоневроза не нужна или может быть образована на участке шириной до 5 см. При умеренном расхождении прямых мышц формируют дупликатуру участка апоневроза шириной 5—10 см, а при значи тельном — на участке шириной более 10 см. В последнем случае при сочетании значительного расхождения прямых мышц живота со значительной толщиной подкожной жировой клетчатки и глубоким расположением пупка могут возникнуть показания к удалению по следнего.

Состояние кожи. Данный показатель может стать основанием для проведения операции при наличии полос растяжения. При расположении последних преимущественно в подчревнои зоне их основная часть может быть удалена в ходе абдоминопластики. Это, однако, удается далеко не всегда, так как полосы растяжения часто образуются при минимальной толщине под­ кожного жирового слоя. В этом случае значи­ тельное смещение кожно-жирового лоскута вниз часто невозможно, поэтому полосы растяжения удаляют лишь частично, а послеоперационный рубец может иметь дополнительный вертикальный компо нент.

Наличие пупочной грыжи возможно при любой степени анатомо-функциональной недо­ статочности передней брюшной стенки и может значительно усложнить операцию.

• наличие полос растяжения кожи, распо ложенных преимущественно в подчревнои об ласти, в сочетании с дряблостью кожи;
• наличие в нижней части живота кожно- жирового «фартука»;
• значительное расхождение прямых мышц живота;
• дряблость кожи в сочетании с пупочной грыжей;
• обширные послеоперационные рубцы.

Многие пациенты, особенно с избыточной массой тела, хотят создать талию и вообще улучшить фигуру «сразу и как можно больше», не обрекая себя на физические упражнения и соблюдение диеты. Вполне понятно, что для некоторых пациентов данное вмешательство представляется «простой и надежной мерой», которая способна решить их проблемы. В этих случаях целесообразно рекомендовать пациентам снизить массу тела, предварительно посоветовавшись с диетологом.

При наличии ожирения со значительными отложениями жировой ткани на передней брюшной стенке хирургические методы часто рассматривают как последнюю надежду после безуспешных занятий шейпингом и соблюде ния диеты. В этих случаях вопрос об операции необходимо решать дифференцированно в за висимости от конкретных условий.

• наличие рубцов на передней брюшной стенке, расположенных выше пупка (например, после холецистэктомии), при возможности их значительного влияния на кровоснабжение вы краиваемых в ходе операции лоскутов;
• чрезмерная толщина подкожного жиро вого слоя на передней брюшной стенке, что повышает вероятность развития послеопераци онных осложнений.

К общим факторам, делающим абдоминопластику нецелесообразной или преждевременной, относятся:

• намерение пациента в последующем по худеть, что ухудшит результат операции;
• возможная беременность, которая приве дет к утрате достигнутого результата;
• наличие общих заболеваний (диабет, по ражения сердца и пр.).

Соблюдение послеоперационного режима
В послеоперационном периоде от пациента требуется высокий уровень дисциплинирован ности в соблюдении рекомендаций врача. Неряшливость и неопрятный внешний вид, а также неадекватные реакции на обсуждение соответствующих вопросов должны насторо жить хирурга. Каждая пациентка, идущая на абдоминопластику, должна иметь в послеоперационном периоде возможность постепенного восстановления, а следовательно, должна быть освобождена от тяжелой домашней работы как минимум в течение первых 2—3 недели после операции.

От пациенток, имеющих маленьких детей, женщин-руководителей и матерей-одиночек можно ожидать преждевременной физической активности под влиянием жизненных обстоя тельств. Это, в свою очередь, может стать причиной развития послеоперационных осложнений.

Особое внимание следует уделить приезжим женщинам. Для них важным условием согласия на операцию должно быть пребывание под наблюдением оперировавшего хирурга не менее 2 нед после вмешательства. Разрешение на отъезд можно дать лишь при отсутствии подозрений на какие-либо осложнения.

Оптимальная, стабильная масса тела
Наилучшие результаты операций достигаются у пациентов с нормальной или умеренно избыточной массой тела. При выраженном ожире нии и соответственно значительной толщине подкожной жировой клетчатки возможность развития местных и даже общих осложнений резко возрастает.

Определенной части пациентов избыточную массу тела удается значительно снизить путем целенаправленной подготовки к операции. Это облегчает проведение вмешательства и повы шает его эффективность. Однако каждая паци ентка должна быть предупреждена о том, что значительные колебания массы тела после вмешательства могут значительно ухудшить его результат. Само собой разумеется, что абдоми нопластика нецелесообразна у тех женщин, которые не исключают повторной беременно сти.

Хорошее состояние здоровья
Реальная тяжесть абдоминопластики, сочетающаяся с от носительно продолжительной послеоперацион ной гиподинамией пациентов, требует их до статочно глубокого обследования перед опера цией и точной оценки их состояния здоровья и функциональных резервов. У пациентов с наличием хронических заболеваний, нестабиль ным состоянием сердечно-сосудистой системы, склонностью к простудным заболеваниям объем вмешательства может быть уменьшен либо операция может быть перенесена на определенный период для целенаправленной подго товки.

Критерии, достаточные для отказа от абдоминопластики, устанавливает хирург совместно с врачом-анестезиологом. Понятно, что доста точная безопасность операции может быть обеспечена лишь при относительно жестком подходе к оценке состояния здоровья пациентов.